背景：脑白质病变(White Matter Lesions, WML)在卒中人群中的发生与卒中分型的关系目前尚无定论,其导致认知功能下降的具体机制亦未明确；不同部位白质病变的发生机制及临床特点各不相同,阐明缺血性卒中患者不同部位脑白质病变的临床特点及其与认知损害的关系有助于解决以上问题。 目的：本研究旨在寻找缺血性卒中患者不同部位脑白质病变的危险因素、探索白质病变部位与卒中病因分型间的关系；并通过比较不同部位白质高信号评分及胆碱能通路高信号评分(Cholinergic Pathways Hyperintensities Scale, CHIPS)与缺血性卒中患者认知功能得分之间的关系,探索胆碱能通路部位损伤在血管性认知功能障碍中的作用。 方法：(1)本研究纳入427例连续的住院急性缺血性卒中患者,记录其临床危险因素资料,按照改良TOAST(modified Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment, modified TOAST)分型法对其进行卒中病因分型,分为大动脉粥样硬化性卒中(large-artery atherosclerosis, LAA)组、心源性脑栓塞(cardio embolism, CE)组、小动脉闭塞性卒中(small-artery occlusion, SAO)组、其他原因所致的缺血性卒中(stroke of other determinedetiologies,SOE)组及不明原因的缺血性卒中(stroke of undetermined etiologies, SUE)组；并在磁共振FLAIR(fluid-attenuated inversion recovery)加权上对脑室旁白质和深部白质高信号分别进行Fazekas及Schelten评分,根据Fazekas评分将白质病变程度分为轻或无、中度及重度三组,分别比较不同部位三组间各临床危险因素指标的差异,并将可能的危险因素纳入多因素回归模型进行统计分析；分别比较脑室旁与深部白质病变Fazekas评分在不同改良TOAST分型间的分布情况；并比较改良TOAST各分型间Schelten不同解剖部位得分的分布情况。(2)对61例住院缺血性卒中患者进行CHIPS评分、总体白质高信号Schelten评分,同时使用蒙特利尔认知量表北京版(Montreal Cognition Assessment, MoCA, Beijing Version)对患者进行认知功能评估,并随访第一次检查完成后6个月时的MoCA评分改变情况,分析影像学评分与认知评估间的相关性。 结果：(1)研究纳入427例患者年龄分布为62.99±10.68岁(40-91岁)；对于脑室旁白质病变,该人群的独立危险因素可能为年龄(OR=1.053,p<0.001)、既往卒中史(OR=2.363,p=0.007)、高血压(OR=1.612,p=0.031)；而对于深部白质病变,可能的独立危险因素为年龄(OR=1.053,p<0.001)、既往卒中史(OR=2.244,p=0.010)、高血压(OR=1.554,p=0.048)。改良TOAST各分型间脑室旁白质严重程度存在差异(p=0.032),脑室旁白质Fazekas评分LAA型(1.52±0.81)与SAO型(1.85±0.82)比较有统计学差异(p=0.002),深部白质Fazekas评分LAA型(1.39±0.81)与SAO型(1.59±0.80)比较亦有统计学差异(p=0.039)；在SAO型中脑室旁病变程度重于深部白质者占35.7%,与两部位程度相同或脑室旁较深部白质为轻者比较有显著差异(p=0.012)；在Schelten评分的各解剖部位中,脑室前角部位得分在改良TOAST不同分型间存在差异(p=0.003),且CE(1.25±0.56)与SAO型(1.22±0.62)在该部位损害较LAA型(0.95±0.62)为著(p<0.05)；SAO型额叶部白质损害较LAA型为著(p<0.05)。(2)认知研究共纳入61名研究对象(平均年龄63.98±9.13岁,45-82岁),以MoCA>22为认知功能正常,共有32人存在认知功能障碍(52.5%)。根据Schelten评分划分所得各解剖部位白质得分与MoCA得分进行相关性分析,发现额部脑室旁(r=-0.370,p=0.003)、枕部脑室旁(r=-0.344,p=0.007)、顶叶(r=-0.255,p=0.047)、枕叶白质(r=-0.262,p=0.042)病变程度与MoCA得分呈显著负相关。该群体CHIPS评分与MoCA得分间标准化回归系数B=-0.358,p=0.005,而总体白质评分Schelten评分与MoCA得分间B=-0.324,p=0.011；在视空间与执行功能、命名、注意与抽象分项目中,CHIPS与分项评分存在显著相关性(r=-0.330,p=0.010；r=-0.461,p=0.000；r=-0.390,p=0.002；r=-0.276,p=0.033)；Schelten评分与命名、注意和抽象评分亦存在显著相关性(r=-0.366,p=0.004；r=-0.456,p=0.000；r=-0.330,p=0.009),与视空间与执行功能存在相关性(r=-0.316,p=0.013)。随访27例患者MoCA的分数变化与CHIPS得分呈正相关(r=0.393,p=0.021),其中注意功能变化与CHIPS得分存在一定相关性(r=0.346,p=0.039)而总体白质评分Schelten评分与MoCA变化无明显相关性。 结论：年龄、既往卒中史、高血压病史分别为本研究人群脑室旁和深部脑白质病变的独立危险因素；不同TOAST分型患者脑室旁白质病变程度有显著差异；TOAST分型SAO型患者较LAA患者更易发生脑室旁和深部白质病变；在脑室前角和额叶部位,TOAST分型SAO患者白质病变程度较其他病因者为著。本研究中有白质病变患者较无白质病变患者认知水平受损严重,不同部位白质病变与认知功能受损程度相关性不同(其中额、枕部脑室旁、顶叶、壳核与认知功能得分呈显著负相关),胆碱能通路损伤在白质病变所致血管性认知功能障碍中起作用(基线、6个月随访均得到显著统计学差异)；其作用可能主要影响注意功能。
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