背景 免疫抑制剂的发展与使用显著的提高了心脏移植的临床疗效,然而免疫抑制不足所致的术后急性排斥反应以及免疫抑制过渡相关的感染等并发症仍是目前影响心脏移植短期及远期预后的主要因素。寻求最小有效剂量免疫抑制治疗成为主流趋势,如何在有效预防排斥反应与尽可能减少药物毒副作用之间寻求平衡成为目前心脏移植领域的重大课题。以往指导心脏移植受者免疫抑制治疗方案的主要依据与指标,包括临床评估、血药浓度、心超、心肌酶、心内膜活检等,均存在一定的局限性。由于同种异体心脏移植术后急性排斥反应主要由受者T淋巴细胞所介导,CD+T淋巴细胞具有核心作用,因此针对细胞免疫功能的检测技术成为目前科学监测受体免疫功能水平从而提供个体化的免疫抑制治疗方案的关键。ImmuKnowTM技术于2002年通过美国食品药品管理局认证,是目前最为便捷且成熟的评估免疫抑制人群细胞免疫功能状态的新途径,在国外器官移植受者群中的应用初步证实了其临床应用价值和前景。 目的 探讨ImmuKnowTM技术在成人心脏移植中的应用价值。 方法 选取2010年12月至2011年7月期间在我院行心脏移植的病人共12例,其中男性10例,女性2例,平均年龄45±11岁；原发疾病包括扩张性心肌病10例,缺血性心肌病1例,先天性心脏病1例。分别于心脏移植术前、术后第3、7、14天采集患者全血标本并用ImmuKnowTM技术测定其CD4+T淋巴细胞胞内ATP含量(ng/ml),并同时记录患者年龄、性别、移植时间、原发疾病、免疫抑制剂血药浓度、病原体检查结果、肝肾功能、心超结果等资料；并在术后3、6、12月门诊随访。选取2010年12月至2011年10月期间因“感染/排斥反应”收治我院的心脏移植术后病人4例,4例均为男性,平均年龄41±18岁；原发疾病均为扩张性心肌病。分别于入院当天(治疗前)、治疗后1周及出院前采集患者全血标本,利用ImmuKnowTM技术测定其CD4+T淋巴细胞胞内ATP含量(ng/ml),并同时记录患者年龄、性别、移植时间、原发疾病、免疫抑制剂血药浓度、病原体检查结果、肝肾功能、心超结果等资料。选取2010年12月至2011年10月期间于我院门诊随访的心脏移植受者共10例,其中男性8例,女性2例；平均年龄40±111岁；原发疾病包括扩张性心肌病8例,缺血性心肌病1例,先天性心脏病1例。于门诊随访当天采集患者全血标本,利用ImmuKnowTM技术测定其CD4+T淋巴细胞胞内ATP含量(ng/ml),并同时记录患者年龄、性别、免疫抑制剂血药浓度、肝肾功能、心超结果等资料,翻阅病史完整其移植时间、原发疾病等资料。 结果 存活的11例成人心脏移植受者的细胞免疫功能在术前、术后第3天、术后1周及术后2周的ImmuKnowTM检测结果分别为317.23±123.07ng/ml、500.50±301.51ng/ml、513.47±276.44ng/ml、351.59±195.05ng/ml,其细胞免疫功能在围术期呈现出先扬后抑的变化趋势,通常在手术后1周内呈现上升趋势并达到高峰,此后开始下降,并在手术后2周左右达到平稳,其2周作用的细胞免疫功能水平与术后随访的稳定患者之间无统计学差异。住院期间因感染、多脏器功能衰竭而死亡的1例心脏移植受者,其死亡前细胞免疫功能结果为38.73ng/ml,反应了其免疫系统功能衰竭的变化过程。 门诊随访的稳定心脏移植受者细胞免疫功能水平为335.13±123.07ng/ml,均处于中等及以下反应强度。 将所有测试标本归为稳定状态组、感染组和排斥反应组,比较三组之间的细胞免疫功能检测结果存在显著统计学差异,ImmuKnowTM检测结果与成人心脏移植受者稳定、急性排斥反应、感染存在相关性。 利用ImmuKnowTM技术对急性排斥反应及慢性排斥反应患者的细胞免疫功能监测发现,两者在发生排除反应事件时其细胞免疫功能存在较大的差别,分别为强反应状态(606.23ng/ml)和中反应状态(325.92ng/ml)；此外,在基本相同的治疗方案下,其细胞免疫功能在激素冲击治疗前后的变化趋势亦有明显的不同,前者呈现明显下降趋势,同时临床症状得到改善,而后者变化不大,始终处于一种中等反应的状态,而临床症状亦无明显改善。 利用ImmuKnowTM技术监测并发感染的心脏移植受者的细胞免疫功能发现,两者在感染初的细胞免疫功能均处于相对较低水平,前者较术后2周及1个月时的水平下降近50%,而后者则处于绝对的弱反应状态,经过治疗,2例患者的细胞免疫功能均逐渐上升,而感染亦相应的得意控制和治愈。 本研究中,在76人次的ImmuKnowTM检测中,具有同时间点他克莫司血药浓度检测结果者有47份,对这47人次的ImmuKnowTM检测结果及相应时间点的他克莫司血药浓度进行相关性分析显示两者无线性相关性。 结论 ImmuKnowTM技术可有效的监测中国成人心脏移植受者的细胞免疫功能,具有一定的临床应用价值和前景。中国成人心脏移植受者在移植术后2周之内的细胞免疫功能变化情况较大,2周之后趋于稳定,中等反应强度(225-525ng/ml)可能是理想的治疗参考范围。在心脏移植术后并发感染或排斥反应时,ImmuKnowTM监测结果可作为临床诊断的辅助依据,并在其治疗过程中具有指导意义。 创新点 为国内首次利用ImmuKnowTM技术对中国人群成人心脏移植受者的细胞免疫功能进行监测,首次探寻了其围术期的细胞免疫功能变化规律,探索了中国人群成人心脏移植受者免疫抑制治疗理想的参考范围,尝试将该技术应用于指导成人心脏移植术后并发感染／排斥反应的治疗。
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