一、研究目的与意义 (一)卫生监督工作是构建法治社会的基本要求 卫生监督是卫生行政部门执行国家卫生法律、法规,维护公共卫生和医疗服务秩序,保护人民群众健康及其相关权益,对特定的公民、法人和其他组织所采取的能直接产生法律效果的卫生行政执法行为,是维护正常公共卫生秩序和医疗服务秩序的重要保障。卫生监督体系在贯彻执行国家卫生法律法规,维护公共卫生和医疗服务秩序,保护人民群众健康,促进经济社会协调发展方面,发挥着举足轻重的作用。卫生监督工作是“依法治国、建设社会主义法治国家”的重要内容之一。2000年卫生部《关于卫生监督体制改革的意见》对公共卫生立法和监督执法作了重要论述:为适应我国社会经济发展、适应社会主义市场经济体制建立和法制建设新形势的需要,公共卫生监督执法体制必须逐步加以改革。并要求“按照依法执政、政事分开和综合管理的原则,调整卫生资源配置,理顺和完善现行卫生监督体制,建立结构合理、运转协调、行为规范、程序明晰、执法有力、办事高效的卫生监督新体制”。 (二)卫生监督体系建设是公共卫生体系建设的重要组成部分 卫生监督体系是公共卫生体系的重要组成部分。2003年的SARS危机,告诫世人:没有足够强大的公共卫生体系,即意味着国家的安全设防不严密。在中央召开的“全国防治非典工作会议”上,温家宝总理指出:公共卫生建设的目标是,争取用3年左右的时间,建立健全突发公共卫生事件应急机制、疾病预防控制体系和卫生执法监督体系。在2008年3月全国两会提及的新医改方案中,其中的一个非常重要的改革目标即为完善公共卫生服务体系。卫生监督体系建设是公共卫生体系建设的重要组成部分,卫生监督体系为疾病预防控制体系、公共卫生事件应急处置体系保驾护航。 (三)卫生监督体系的首要问题是公共职能不清、政府投入不足导致的职能难以落实前期研究发现,发展中的卫生监督体系存在着诸多问题,集中表现为卫生监督职能的落实缺位。而职能界定不清、政府财政投入不足是导致职能难以落实的根源。 由于职能界定不清,导致与疾病预防控制机构以及安监、工商等部门相互协调配合不畅,影响职能落实;加之政府完全承担筹资职能的仅占7.9%,而即使是这些政府完全承担筹资职能的机构,其投入也与切实履行职能的需要有较大差距。 复杂系统理论提示,系统结构决定系统的整体功能。职能界定的不清楚和投入的不到位必然使得功能的实现受到阻碍。77.8%的机构认为,为了自身的生存与发展,卫生监督机构通过开展有偿服务弥补财政经费不足,出现“重有偿服务、轻无偿服务,重审批、轻监督,重养人、轻发展”等不良现象。 卫生监督机构是政府执行国家卫生法律法规,维护公共卫生秩序和医疗服务秩序的行政执法机构,承担着政府管理社会卫生事务的公共职能。因此,应该完全由政府承担筹资职能。这一点已毋庸置疑。SARS危机后,党中央和国务院高度重视包括卫生监督体系在内的公共卫生体系建设。强调要用更长一段时间,完善我国公共卫生体系的财政经费保障体系。 然而,卫生监督体系究竟应该承担怎样的公共职能?体系建设三年来体系的现状如何?政府究竟应该遵循怎样的标准进行投入、才能保障其职能的切实落实?这一系列问题亟待解决。 因此,本研究期望通过对卫生监督体系的历史回顾,通过文献的系统评阅,了解卫生监督体系的实践和研究现状,在已有技术基础上,明确卫生监督体系究竟应该承担什么公共职能、目前体系建设和职能承担的状况如何、有哪些因素影响职能的落实、应该按照什么标准进行配备才能保障职能的完全落实。即明确卫生监督体系“应该做什么”、“目前做得怎样”、有“哪些因素影响做得怎样”、应该“投入多少才能保证做得好”等一系列问题。 二、材料与方法 研究首先运用文献评阅和专家咨询、多重论证的方法,由卫生监督体系实践专家和研究专家共同明确界定了卫生监督公共职能,并在不同地区和不同级别的209家机构中进行了意向论证。明确了我国卫生监督体系“应该做什么”。 进而,在系统论和“结构—过程—结果”原理的指引下,从资源配置、能力建设、职能落实和外部评价等四个维度,研制了一整套卫生监督体系系统评价指标体系。基于该指标体系,课题组调研了全国630家卫生监督机构的基本状况,并对每一项指标从现状和变化趋势两个角度进行了分析和评价。明确了卫生监督体系“做得怎么样”。 在此基础上,运用因子分析、相关分析、回归分析等统计学方法,对资源配置、能力建设和职能落实指标之间的关系进行了探讨;并构建了卫生监督投入产出的结构方程模型。明确了在卫生监督体系中,资源配置对能力建设和职能落实具有决定性的作用。提示卫生监督体系“做得怎样与投入多少有关”。 最后,研究运用规范差距分析方法,在职能完全落实的前提下,考虑工作量的增加和效率的提高,研制了卫生监督体系的人力配置标准,以及日常工作经费和专项经费的配置标准。明确了卫生监督体系“应该投入多少”。 三、主要研究结果 (一)卫生监督体系公共职能界定 课题组遵循法定、社会效益优先、职能与需求相一致、实事求是、动态追踪的原则,通过文献系统收集,界定卫生监督的地位和性质,总结我国卫生监督机构的基本职能和工作项目,并进一步明确中央和地方各级机构应该承担的职能项目。经过5轮41人次的修改和完善,最终将卫生监督职能归纳为11项:(1)卫生行政许可;(2)卫生监督检查:(3)卫生监测与评价;(4)案件查处;(5)投诉举报处理;(6)突发事件处置;(7)重大活动的卫生监督;(8)执法督察与执法稽查;(9)卫生法制宣传教育:(10)卫生监督信息管理;(11)卫生监督队伍培训和管理。并定义每项职能的类别、类别中服务内容和具体项目,形成卫生监督机构职能和主要任务明细,共包括11项职能、31个类别、166项内容和457个项目。209家样本机构对上述结果的总体认同率达93.7%,提示课题组研制的卫生监督公共职能具有科学性和可接受性。 (二)卫生监督系统评价指标体系研制 在系统论和“结构—过程—结果”原理的指引下,课题组结合卫生监督体系的特性,运用头脑风暴法和焦点小组讨论等方式,首先构建了卫生监督系统评价框架,包括资源配置、能力建设、职能落实和外部评价等四个维度。在此基础上,运用卫生系统宏观模型方法,将评价框架条理化和层次化,并用一系列概念或指标来表达其内涵,例如“资源配置”可用人力、物力两方面,物力又可用物力之量、物力之质、物力之质保来表达。而“能力建设”、“职能落实”模块则按照界定的公共职能逐级细分。 按照上述思路和方法,课题组经过3轮25人次的咨询与论证,最终形成逐层展开、层次分明的卫生监督系统评价指标体系。该指标体系指标共分为四个层次,由100个定量指标组成,每一个指标均有详细的解释和说明。 (三)卫生监督体系资源配置现状 1、卫生监督队伍已基本形成,但监督员人力配置标准不够,人员数量存在地区分布不均衡。目前全国31个省(自治区、直辖市)以及新疆生产建设兵团、341个市(地)(98.3%)、2731个县(区)(94.2%)已组建独立的卫生监督机构,卫生监督队伍10万余人。其中,77.4%的在岗人员实行事业单位编制,其他是实行或参照公务员管理等。但人力数量仍普遍低于配置标准,人员分布不均衡。监督员学历教育和培训工作,按照《2005年—2010年全国卫生监督员教育培训规划》(简称《规划》)的目标要求,还需要进一步加强。 2、人员素质结构趋于良好。目前我国卫生监督机构直接从事卫生行政执法的人员占67.2%;行政、后勤工作人员占25.7%;综合业务科室人员占7.1%。人员职称水平主要集中在中级(33.4%)、初级(28.5%)和副高以上(10%)。大学本科学历人员比例达到27.1%以上。36.1%的法律、管理等非医学相关专业人员进入卫生监督队伍,呈现专业多样化的趋势。同时,为实现《规划》的目标要求,体系逐步重视人员的学历教育和培训。参加学历教育的人数逐年增加,且主要集中在本科和大专学历。体系建设初期和后期人员参加培训的时间平均增长了39.2%,主要侧重于专业知识、执法基础知识、职业道德素质培训和综合性培训。 3、初步形成了合理的人员流动机制,但有高素质人员流出逐渐增多的趋势。调查显示,总体来讲流入高于流出,样本地区净流入量就达2123人,以同级调动为主,呈现东多西少的情况,除了同行业间的调动外,还有相当部分来自教育机构即高校等。在人员流动中,有高素质人员流出逐渐增多的趋势,提示卫生监督机构留住人才和充分用好人才的机制有待完善。 4、总体投入明显增加,但仍然存在较大经费缺口,入不敷出急待扭转。政府对卫生监督机构的财政拨款,从体系建设前的平均每机构123.8万元上升到167.6万元,增幅达36.5%;其中,人员经费、公用经费和经常性业务经费、专项经费分别提高了38.7%、24.3%和32.5%。经费渠道趋于合理,财政拨款在卫生监督机构经费收入中占绝对主导地位,构成比例从2001年的62.1%上升到2006年的74.4%,且有逐年增加的趋势:而服务收入构成相应地从2001年的32.9%下降到2006年的21.3%。 但政府投入仍显不足。一是从绝对数量来看,2004-2006年平均每机构每年人员经费和日常工作经费缺口分别为11.1万元和29.3万元,与2001-2003年相比,日常工作经费缺口缩小11.9%,而人员经费缺口却扩大了18.9%。二是随着卫生监督机构各项职能落实程度的提高,机构支出也与日俱增。2001-2003年平均每机构每年经费支出为156.2万元,后三年这个数据增至193.6万元,增长比率为23.9%。三是建设前后不同地区省、市、县级卫生监督机构收入占支出比例均未达到100%,虽然随年度有所上升,但是幅度较小,平均从2001年的66.6%上升到2006年的70.7%,提高仅4.1个百分点。 5、经费投入公平性呈逐年好转的态势,但仍有待改善。借用在岗人员人均机构总收入的均衡性指数来衡量相同级别不同机构间的投入均衡程度,结果提示,2001-2006年间,县级机构经费分布均衡性指数从0.62下降到0.46,市级机构从0.50下降到0.36,省级机构从0.48降到0.33,公平性有逐年好转的态势。但仍有待改善,西部地区受中央政府政策的扶持,投入力度较大,由于其基数较低建设前后增加的幅度也较东中部地区高,增长趋势明显。中部地区的境地则较为尴尬,一方面中央政府的重视力度稍小,另一方面地方政府经济发展水平不高,所以该地区卫生监督机构这些年的投入不论是在总量上还是在增长幅度上均较东、西部地区小。 6、工作用房面积有明显进展,但实际使用建筑面积、人均建筑面积、产权房建筑面积等指标均未达标。截至2007年底,全国新增工作用房面积12.1万平方米,省、市、县三级人均占有工作用房面积分别达到29.1、26.0、26.3平方米。但实际使用建筑面积、人均建筑面积、产权房建筑面积等几项指标均未达到2005年《卫生监督机构建设指导意见》关于房屋建设的最低限基本要求。全国卫生监督机构实际使用建筑总面积为193.5万平方米,省级机构平均为3038平方米,市级机构平均为1446.6平方米,县级机构平均为480.9平方米;人均实际使用建筑面积,省级为30.6平方米/人,市级为30.0平方米/人,县级为20.8平方米/人;全国卫生监督机构产权房建筑总面积为70.3万平方米,其中省级平均为920.5平方米,市级为506.4平方米,县级为179.4平方米。 7、卫生监督机构基本建设资金自筹比例过高,经济压力易导致工作方向的偏移和其它隐患。全国卫生监督机构建设中,44.1%的建设项目有自筹资金,2004年-2006年自筹资金总额达到4511.8万元,占总自筹资金64.9%,而自筹比例高的地方,往往也正是经济欠发达的地方。各级卫生监督机构的债务可能引起工作方向的偏移和其它隐患。 8、设备配备幅度明显提升,但仍未达到标准要求。在2001年至2006年6年期间,中央和地方政府共投入资金3.32亿元,用以卫生监督机构设备建设。卫生监督机构设备有较大幅度增加。2006年,各级卫生监督机构的设备资产和设备种类数较2003年均有大幅度的提高,省级卫生监督机构的平均设备资产为294.5万元,市级机构为69.5万元,县级机构为35.6万元;省级机构平均拥有42.1种设备,市级拥有27.7种,县级拥有17.0种。其中,现场快检测设备建设得到了优先发展,省、市、县级机构平均拥有的种类数分别为18种、12种、7种。然而,卫生监督机构设备建设尚未达到标准要求。按照《卫生监督机构建设指导意见》的要求,卫生监督机构设备建设的达标比例较低,东部省级卫生监督机构的设备配置达标比例只有41.1%,西部县级卫生监督机构的设备配置达标比例仅为15%。 (四)卫生监督体系能力建设现状 1、卫生行政许可工作服务能力提高,质量监控力度有所提升。调查显示,各地区、各级别卫生监督机构的按时办结率均维持在98-99%之间。几年来,卫生监督机构的卫生行政许可工作量逐年增加,在工作量增加的情况下,卫生监督机构仍能严格遵守法定程序和时限,保持比较高的工作效率,说明卫生监督部门的服务能力有很大提高。 依法撤销的卫生行政许可数绝对数较低,但呈现逐年增加趋势,其中尤以市级和县级机构的增加明显,这与近年来市、县级机构深入贯彻《行政许可法》,更注重提升自身的质量控制能力,加大了许可后监管力度和对许可行为的内部稽查力度有关。卫生行政许可撤销率呈上升趋势,表明卫生行政许可后的质量监控力度越来越大。 2、卫生监督检查力度加强,监督检查强度有所增强。2006年全国卫生监督检查覆盖率平均为95.4%。体系建设3年来,各级卫生监督机构平均卫生监督检查覆盖率提高了3.8%;同时卫生监督检查的强度也有所增强,户均卫生监督检查频次增加了14.3%,卫生监督员人均现场检查天数增加了12.1%。卫生监督检查覆盖的广度增加,对管理相对人监管数量越多,卫生监督检查的强度越大,卫生监督机构能够更好的发挥日常卫生监督的作用,督促管理相对人能依法行事,同时也能预防和及时纠正违法行为,履行好监督的职责。 3、重大活动卫生保障次数和参与保障人次增幅较大,卫生保障作用愈加明显。2006年平均每机构参与重大活动卫生保障37次,参与保障230人次。3年来,卫生监督机构参与重大活动卫生保障次数的增加幅度为29.9%,参与人次的增加幅度则达到了29.6%,而重大活动中发生突发事件的起数平均降低了27.9%。 4、案件查处工作量增加,工作质量较高。2006年,平均每家卫生监督机构立案116件,结案106件,结案率为89.9%。体系建设三年来,卫生监督机构的案件查处工作量有所增加,立案数平均增加了43.6%,结案数平均增加了36.8%;案件查处的工作质量也保持在较高的水平,结案率基本保持在90%以上,且三年来经行政复议、诉讼撤销的案件总数呈现下降的趋势。 5、投诉举报处理工作量增加,工作效能较高。2006年,平均每家卫生监督机构受理投诉举报78起,投诉举报及时调查处理率为99.1%。体系建设三年来,卫生监督机构平均受理的投诉举报平均增加了33.5%,投诉举报及时调查处理率基本维持在95%以上,提示各级机构均较好地履行了投诉举报查处的职责,从关注民生出发,加强了执法力度,保护了消费者的合法权益。 6、突发事件应急处置能力均有提高,应急处置队伍不断壮大。与2003年相比,2006年,各级卫生监督机构组织建设项目设置率提升70.0%以上,制度建设项目设置率提升85.0%以上,预案和技术方案制定能力提升85.0%以上,组织分工能力虽然只提升了55.0%左右,但2006年科室分工明确率和协调有力率已达到90%以上。应急专业队伍人数平均增长87.2%,参与现场调查处置人数平均增长91.9%,现场检测人数平均增长61.4%。 7、卫生监督信息化基础建设成效明显,信息管理能力建设不断提高。2006年省、市、县三级卫生监督机构平均拥有信息设备配置种类数分别为9.3台(件)、4.3台(件)和2.3台(件),达标率则分别达42.5%、43.1%和57.7%,与2003年比较,有明显提高。 信息公告次数也呈现逐年增多趋势。2006年卫生监督机构平均信息公告次数14.5次,省、市、县三级卫生监督机构平均信息公告次数分别为59.0次、20.7次和9.9次;与2003年相比,信息公告次数平均增长了65.9%,其中省、市、县级分别增长59.5%、71.5%和65.1%。 8、卫生法制宣传教育工作成效显著。2006年,平均每省级机构在报纸刊物上刊登88.6篇、市级48.1篇、县级9.3篇;省级机构利用广播电视进行法制宣教工作播放次数最多,为29.8次,市级次之(25.6次),县级最低(10.5次)。讲座培训次数亦有大幅度的增长,平均增幅41.9%。 可见,在过去的几年中,尤其是2003年后加强卫生监督体系建设以来,各级卫生监督机构的各项能力建设均得到了显著的增强和完善,表现为工作数量的增加和工作质量的提升。但也仍然存在着多方面的不足,需要进一步有针对性地完善和改进。 (五)卫生监督体系职能落实现状 2006年卫生监督机构公共职能开展情况呈现以下特点,从整体看开展比例较高,但进一步细化职能项目并进行深入分析发现,开展比例还有较大提升空间;基本呈现省级最高、市级次之、县级略低和东部高于中部、中部高于西部的态势;已经明确的职能项目开展比例较高(62.8%),而不明确的项目开展比例则较低(37.9%),提示明确卫生监督机构的职能是当务之急。 从卫生监督公共职能的具体项目角度来看,案件查处的开展比例最高(82.3%),其次是投诉举报的处理(74.7%)、执法督查和执法稽查(72.6%),而卫生监测与评价(35.0%)的项目开展比例则相对较低。各省、市、县样本地区的数据基本反映了相同的情况。省级和县级机构,均是东部地区开展程度要好,而市级机构则是中部地区开展较好。 随着卫生监督体系建设的不断深入,2006年,卫生监督职能的项目开展程度平均达到了70.6%,相比项目开始当年,项目开展程度平均提高了11.5%。11项卫生监督职能的开展程度也得到大幅提升。其中案件查处平均提升15.3%,卫生行政许可平均提升12.2%。 2006年卫生监督公共职能的完成程度为39.1%,距离完全落实还存在较大差距,机构内部职能开展比例和开展程度整体偏低,且参差不齐。表明卫生监督机构目前在履行公共职能时仍具有粗放型的特点,未走上集约、规范的道路。提示目前体系建设重视职能的开展,但并未对具体职能的开展和落实进行规范管理和监督。 (六)卫生监督体系外部评价现状 SARS之后,卫生监督体系经过三年建设,社会各方对卫生监督工作能力的提高、对卫生监督工作的理解支持增加以及社会公众从中受益增加等三个方面均表示高度认可,认同率均在90%以上,对进步程度的评价也较高,平均评分均在7分以上(满分为10分),表明卫生监督体系建设所取得的进步与发展,确实带来了卫生监督工作能力的提高,公共卫生保障能力不断增强,社会公众确实能够从中受益。 (七)卫生监督体系投入产出分析 1、卫生监督体系的资源配置状况直接影响卫生监督工作的能力建设和职能落实。卫生监督体系是结构与功能的统一体,其结构对其功能有决定性的影响。通过对卫生监督体系建设的“结构—过程—结果”指标的相关分析发现,卫生监督体系的资源配置程度对卫生监督工作的开展情况、卫生监督的效果之间关系密切:(1)资源配置与卫生监督工作的开展情况之间的相关系数达到0.615,(2)资源配置与卫生监督效果之间的相关系数为0.396。而结构方程模型结果也同样提示,资源配置正向影响能力建设,而能力建设又正向影响职能落实,通径系数分别为1.03和0.74,提示资源配置越好,能力建设就越好,职能落实也就越高。提示要加强卫生监督体系的建设,必须确保卫生监督的保障到位。 2、在现有配置水平下,人力数量和素质对资源配置水平的影响较大。研究发现,当卫生监督体系建设的经费投入达到一定规模时,卫生监督人员的人员综合素质高低成为了影响卫生监督效果的关键因素。我国东部地区卫生监督机构基础建设大致完成,经费投入也达到一定程度,在这种背景下,卫生监督人员的数量及人均财政拨款对卫生监督工作效果的弹性系数分别为0.205和0.101,而卫生监督人员的综合素质对卫生监督工作效果的弹性系数则达到0.825。这表明,在保障卫生监督的正常工作经费和基础设施建设的条件下,卫生监督人员具有较高的综合素质,能实现更大的卫生监督的效果。同样,结构方程模型也提示,人员数量、素质和设备配置率对资源配置的效应大于经费的配置。因此,提示在加强卫生监督体系建设的时候,加强经费的保障是一方面,但人员数量的配备、素质的提升以及仪器设备的配置亦不容忽视。 (八)卫生监督体系配置标准研究 通过测算,课题组明确了省、市、县各级卫生监督机构人力配置基准值,分别为122、77、45人。考虑到全国共有32个省级、347个市级、2961个县级卫生监督机构,因而得出全国卫生监督机构需要配置总人力为164249人,即需要在现有人力基础上增加54.45%的人员。 测算结果同样提示,全国期望的经常性费用为90.82亿元,需追加56.61亿元,追加比例为165.48%:仪器设备需一次性投入经费57.05亿元;按照现有人力测算,全国卫生监督机构目前的房屋建筑面积经费缺口为28.08亿元、按照理想人力则需追加43.23亿元。 四、研究中的主要探索和创新 (一)结果创新 1、课题组综合运用文献评阅、专家咨询、多重论证等方法,针对卫生监督体系职能界定不清的首要问题,首次明确界定了我国卫生监督体系的31个类别、166项内容和457个项目的公共职能,形成了《卫生监督机构职能和主要任务》等,并经209家卫生监督机构的实践专家论证,得到了高度认可。公共职能的明确界定为加强我国卫生监督体系建设提供了前提条件。 2、课题组在系统论和“结构—过程—结果”思想的指引下,构建了卫生监督体系的系统评价框架:在此基础上,运用卫生系统宏观模型,将指标框架条理化和层次化,并用一系列概念或指标来表达其内涵。按照上述思路和方法经过3轮25人次的咨询与论证,最终形成由100个定量指标组成的指标体系。该指标体系为系统评价卫生监督体系提供了理论基础。 (二)方法和应用创新 1、课题组运用规范差距分析方法,从保障卫生监督公共职能切实落实的角度出发,研制了我国卫生监督体系的人力和经费配置标准的测算方法;并运用该方法测算了在切实落实公共职能的前提下,我国卫生监督体系应该配置的人力标准、及经常性经费和专项经费标准。为明确政府对卫生监督体系的筹资职能提供了定量依据。 2、课题组将结构方程模型应用于卫生监督体系的系统分析中,理顺了其多投入、多产出变量间的复杂关系,解决了产出难以定量的难题。明确了卫生监督体系投入对产出的重要影响,揭示了卫生监督投入的重要性。
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