残胃黏膜病变与幽门螺杆菌感染的临床研究  学位论文  

[背景] 胃大部切除术后的残胃被视为一种癌前疾病,其残胃黏膜癌变的发生等同于原发性胃癌,是一个复杂、受多因素影响的过程,且又有其特殊性。幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H. pylori)感染是引起早期胃癌术后残胃黏膜癌变的危险因素之一,与胃癌发生的不同阶段均相关联。残胃黏膜感染H. pylori及会在慢性炎症基础上经历萎缩、肠化生和异型增生等癌前病变(gastric cancer precursor lesion, GCPL)的序列演变过程,最终可发展为残胃癌。在残胃患者中准确诊断并根除H. pylori至关重要。13C-尿素呼气试验(13C-urea breath test,13C-UBT)是目前国际公认的检测H, pylori及抗H. pylori药物疗效监测的金标准,但由于受到胃大部切除术后细菌负荷降低、残胃对13C-尿素的排空过快等因素影响,它在残胃人群中的应用价值尚有争议,故临床需要寻找适合残胃患者的H. pylori检测方法。在残胃患者中根除H. pylori与普通感染患者一样具有同等重要的作用和意义。残胃H. pylori根除方案在国内外尚无明确指导或共识,常规方案应用于根除残胃H. pylori的疗效报道不尽一致。因此,探索并制定适合于残胃人群根除H.pylori的方案显得尤为重要。 由于诊疗技术的提高和临床研究的深入,早期确诊并行胃癌根治术的患者逐渐增加,这些残胃人群一方面因手术摆脱了癌症的困扰,另一方面他们又将面临术后产生的种种功能缺失和心理障碍,导致健康相关生命质量(Health-related quality of life,HRQoL)下降,若再次面临残胃癌变,则其身心会备受打击。虽然手术等治疗手段可延长生存期,但疾病给其带来的各种心理、社会等问题仍将持续地影响这些患者的身心健康。残胃癌的发病率近年来有上升趋势,而国内对于残胃癌患者的HRQoL评价及其影响因素的研究少有报道。 [目的] 1.了解胃良、恶性病因术后残胃黏膜组织学变化特征,分析术后H. pylori感染状况与残胃黏膜病变的关系,提出相应的防治策略。 2.探讨13C-UBT在残胃患者中诊断H. pylori感染的准确性,为残胃患者长期随访提供一项简便、安全、可靠的监测方法。 3.评价常规三联疗法结合服药后体位改变对根除残胃H. pylori的有效性和安全性,探索适合残胃H. pylori感染者的根除方法。 4.运用癌症普适性量表QLQ-C30联合胃癌特异性量表QLQ-STO22评价残胃癌患者的健康相关生命质量(HRQoL),并分析其影响因素。 [方法] 1.选取良性消化性溃疡术后的残胃患者58例为残胃A组和早期胃癌术后的残胃患者83例为残胃B组,调查分析两组患者的一般人口学资料及病情资料,内容包括首次胃大部切除术时的年龄(手术年龄)及最近一次胃镜检查时的年龄(镜检年龄)、性别、手术病因、手术术式、术后病程等信息,并对两组患者的胃镜和病理组织学检查及其与H. pylori感染的关系做对比研究。 2.选取94例残胃患者为残胃组和100例非残胃患者为对照组,分别进行13C-UBT检测,残胃组采用优化的13C-UBT检测方法(漱口、饮入试剂后保持水平左侧卧位30分钟)。残胃组根据病程再分为3个亚组：残胃1组(术后≤5年)29例、2组(术后6-10年)33例和3组(术后>10年)32例。对照组和残胃组手术前诊断H. pylori感染均依据13C-UBT或胃黏膜组织切片染色镜检,手术后诊断依据胃黏膜组织切片染色镜检,评价13C-UBT在残胃患者中的应用价值。 3.选取残胃伴H. pylori感染患者54例(残胃组),并随机分为残胃Ⅰ组29例和残胃Ⅱ组25例；选取同期慢性胃炎伴有消化不良症状的非残胃H. pylori感染患者30例(对照组)。残胃Ⅰ组给予埃索美拉唑(Esomeprazole)20mg+阿莫西林(Amoxicillin)1.0g+呋喃唑酮(Furazolidone)100mg,每日2次(EAF方案),疗程10d；残胃Ⅱ组给予EAF方案,且服药后保持水平左侧卧位30分钟,疗程10d；对照组给予EAF方案,疗程10d。治疗前和治疗结束后3个月行胃镜检查,采用新悉尼系统直观模拟评分法进行病理组织学分级。并于治疗结束后3个月行快速尿素酶试验和胃黏膜组织切片染色镜检评估H. pylori根除疗效。 4.选取因早期胃癌接受胃大部切除术满10年者130例,术式为BillrothⅠ(毕Ⅰ)式或者BillrothⅡ(毕Ⅱ)式,并根据术后残胃是否发生癌变分为残胃癌组(80例)和残胃组(50例)。两组残胃患者及健康对照组(100例)均接受癌症普适性量表(QLQ-C30)和胃癌特异性量表(QLQ-STO22)调查,评价其HRQoL。通过最优尺度回归分析筛选与残胃癌HRQoL相关的临床影响因素。所有数据统计由SPSS16.0统计软件处理完成。 [结果] 1.残胃A组患者胃黏膜炎症(P>0.05)、活动性(P<0.05)和H. pylori感染(P<0.05)发生率等均高于残胃B组。两组患者中H. pylori感染者慢性萎缩性胃炎、癌前病变及活动性等均高于未感染者(P<0.05),而未感染者在残胃两组中的慢性非萎缩性胃炎较感染者更多见(P<0.05)。残胃两组H.pylori检出率随着胃黏膜病变程度的加重而出现降低趋势(P>0.05),且癌前病变与H. pylori感染有相关性(P<0.05)。 2.残胃组采用优化的13C-UBT检测方法,其术后H. pylori感染率(37.2%)明显低于术前(79.8%；χ2=35.058,P<0.01)和对照组(77%),毕Ⅱ式术后H. pylori感染率(24.4%)低于毕Ⅰ式术后(47.2%；χ2=5.133,P=0.023)。残胃各亚组术前H. pylori感染率相似(P>0.05),随着术后病程的延长,残胃各亚组间H. pylori感染率逐渐降低(残胃1组58.6%,2组36.4%,3组18.8%；χ2=7.839,P=0.021)。评判时残胃组和对照组的分界点分别设置在2.0‰和3.5%o时,诊断准确率最高(92.6%和96%),13C-UBT与胃黏膜组织切片染色检查相比一致性较好(Kappa=0.84, P<0.01)。 3.残胃Ⅰ组按意向治疗(ITT)分析和按实际完成治疗(PP)分析的H. pylori根除率显著低于对照组(P<0.05)；残胃Ⅱ组ITT和PP根除率较残胃Ⅰ组有所升高,但差异无统计学意义(P>0.05),残胃Ⅱ组ITT和PP根除率与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)。手术术式(毕Ⅰ或毕Ⅱ式)与H.pylori根除率无关(P>0.05)。治疗前后各组炎症、活动性评分均显著下降(P<0.001),萎缩、肠化生评分差异无统计学意义(P>0.05)。三组患者治疗期间不良反应的发生率差异无统计学意义(P>0.05),无严重不良反应发生。 4. QLQ-C30和QLQ-STO22量表回收率和完成率均为100%,耗时(8.4±2.4)分钟；重复测定Pearson相关系数分别为：0.77～0.94和0.77～0.91；各领域Cronbach"a系数分别为：0.77～0.90和0.87～0.90；主成分分析分别提取2个和1个主成分,分别可以解释总变异的57.6%和61.4%,主成分负荷值分别为0.43～0.82、0.55-0.90。所有研究对象均完成量表调查。与健康对照组比较,残胃癌组总体生命质量评价、躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能评分皆较低,差异均有统计学意义(值分别为-6.678、-7.111、-10.605、-5.748、-4.765、-21.170,P均<0.01),疲倦、疼痛、腹泻、恶心与呕吐、食欲不振、经济困难、吞咽困难、腹痛、反流症状、饮食受限、焦虑、身体外观、脱发评分皆较高,差异均有统计学意义(值分别为6.925、4.218、4.728及Z值分别为-5.236、-7.89、-7.698、-10.058、-3.612、-6.914、-9.711、9.940、-7.987、-4.966,P均<0.01)。与残胃组比较,残胃癌组总体生命质量评价、躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能评分皆较低,差异均有统计学意义(t值分别为-5.861、-5.821、-7.077、-7.999、-2.808、-5.710,P均<0.01),疲倦、疼痛、恶心与呕吐、食欲不振、经济困难、吞咽困难、饮食受限、焦虑、身体外观、脱发评分皆较高,差异均有统计学意义(t值分别为9.363、6.842及Z值分别为-2.654、-6.256、-3.266、-4.132、-2.854、-7.996、-4.258、-2.005,P均<0.01)。与健康对照组比较,残胃组社会功能评分较低,差异有统计学意义(值为-9.820,P<0.01),腹泻、恶心与呕吐、经济困难、吞咽困难、反流症状、饮食受限、身体外观、脱发评分皆较高,差异均有统计学意义(t值为3.020及Z值分别为-1.981、-3.775、-6.505、-6.098、-8.032、-3.369、-3.147,P均<0.05),疲倦和疼痛的症状评分则较低,差异均有统计学意义(t值分别为-2.890、-2.439,P均<0.05)。残胃癌患者的HRQoL与学历、家庭收入、术后病程均呈正相关,婚姻状况对其亦有影响。 [结论] 1.胃大部切除术后残胃黏膜病变及其进展与H. pylori感染或其他因素(如宿主、环境及生活方式等)的协同作用有关。为预防并及早发现残胃黏膜癌变,建议在检测H. pylori的基础上,残胃患者尤其术后病程超过15年者需加强定期随访胃镜并结合多部位黏膜活检。 2.13C-UBT作为一种诊断H. pylori感染的非侵入性检测技术,只要检测方法得当(漱口、饮入试剂后保持水平左侧卧位30分钟)、评判标准合适(分界点设置为2.0‰),在残胃患者中应用仍是一种简便、安全、可靠的方法。 3.三联疗法(EAF方案)结合服药后体位改变(水平左侧卧位30分钟)是根除残胃H. pylori安全有效、经济实用的治疗方法。 4.使用QLQ-C30联合QLQ-STO22量表在我国残胃癌患者中进行HRQoL评价是可行的,其信度和效度均令人满意。残胃癌患者的HRQoL均有不同程度下降。学历、家庭收入、术后病程、婚姻状况等因素会影响残胃癌患者的HRQoL。