免疫抑制剂治疗IgA肾病的临床和实验研究  学位论文  

研究背景和目的 IgAN是最常见的原发性肾小球疾病,其发病率在欧洲约为10%-30%；美国为10%-15%,亚洲地区发病率更高,日本达50%,在我国也占所有原发性肾小球疾病的40%-50%左右。以往认为,IgAN是一良性病变过程,较少进入ESRD,但目前认为IgAN病情可持续进展,是导致ESRD的主要原发性肾小球疾病。文献显示5%-25%的IgAN患者10年后进入ESRD,20年后30%以上的的患者进入ESRD。因此采取有效措施,防止IgAN病情进展至关重要。但IgAN临床和病理表现多样,病程较长,影响其进展的因素多,预后差别较大。目前无规范化的治疗方案。环孢素A(CsA)治疗IgAN的报道很少,早期香港的小样本研究中发现,CsA治疗可以明显减轻蛋白尿,但却影响患者的肾功能,此后CsA治疗IgAN多为个案报道或小样本无对照研究。鉴于CsA良好的降蛋白作用,而蛋白尿多少又直接与IgAN长期预后相关,同时在其它肾小球疾病中用中小剂量的CsA治疗可以明显减少CsA的肾毒性作用,因此应用中等剂量CsA,同时联合中等剂量糖皮质激素的治疗,是否能有效地降低IgAN患者的蛋白尿,保护患者肾功能,减少足量糖皮质激素及大剂量CsA治疗的副作用,目前尚无此方面研究。我们前瞻性、随机、对照观察中等剂量CsA联合中等剂量糖皮质激素治疗蛋白尿大于1.0g/d, eGFR>30ml/min.1,73m2的IgAN患者的疗效及安全性,以足量糖皮质激素治疗作为对照。此外,近来研究证实IgAN患者肾小球系膜区C4d沉积与患者临床及病理病变重,预后差相关。本研究观察入选患者肾组织中C4d沉积情况及与临床表现、病理和预后的相关性,并分析C4d沉积与否是否影响治疗疗效。 研究对象： 2008年1月至2009年1月肾穿刺活检证实的原发性IgAN患者,年龄18-69岁,至少连续2次检查,蛋白尿≥1.0g/24h, eGFR>30ml/min.1.73m2。排除IgAN伴重度小管间质损害,排除狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎等继发性IgAN。并排除最近1年内激素和／或细胞毒药物连续应用3个月以上者；糖尿病患者；严重高血压,血压不能不能控制者(舒张压>120mmHg);肝病患者；合并存在感染者；活动性溃疡患者；恶性肿瘤患者,精神病史；妊娠或哺乳期妇女(女性生育期患者用药前先作妊娠试验)；依从性差或对本药过敏者。 研究方法 单中心、前瞻性、随机、对照研究。43例IgAN患者(尿蛋白>1.0g/24h,eGFR>30ml/min.1.73m2)随机分入单纯足量激素治疗组(N=21例)及中等剂量环孢素A和激素联合治疗组(N=22例)。单纯激素治疗组起始用甲泼尼龙(美卓乐)0.8mg/kg,逐渐减量至4mg/d维持。联合治疗组起始甲泼尼龙0.5mg/kg,维持剂量为4mg/d；环孢素A起始剂量为3mg/kg/d,12周后开始减量,维持剂量25-50mg/d,疗程1年。所有患者应用血管紧张素受体拮抗剂(科素亚50mg qd)治疗。主要终点为尿蛋白缓解(部分缓解：24h尿蛋白定量较基线值下降50%以上,绝对值>0.3g/24h；完全缓解：24尿蛋白定量<0.3g/24h)。次要终点为连续随访两次血清肌酐值较基础值升高50%或eGFR下降25%以上。随访12个月以上的患者行肾组织C4d免疫组织化学染色。 结果 1.主要终点：治疗12个月,联合治疗组和单纯激素治疗组的尿蛋白总缓解率分别为100%和95%,其中完全缓解率分别为52.63%和47.37%(p>0.05)。 2.次要终点 (1)Scr变化：联合治疗组1例患者治疗中Scr>50%,停止CsA治疗后逐渐恢复至基线水平。无一例患者进入ESRD。 (2) eGFR变化：联合治疗组患者在治疗9个月及12个月时eGFR较治疗前显著升高(9个月,91.0±32.02 vs 78.75±23.12ml/min.l.73m2, P=0.02; 12个月,96.61±35.31 vs 78.75±23.12ml/min.l.73m2, P=0.003),单纯激素治疗组治疗3个月后eGFR即较治疗前升高(100.10±28.10 vs 86.46±26.12 ml/min.1.73m2,P=0.011)。 (3) eGFR下降>25%：6例(27.27%)联合治疗组,1例(4.76%)单纯激素治疗组患者出现一过性eGFR较基线下降>25 ml/min.l.73m2(P=0.048),85%出现在治疗前3个月。其中6例4-6周内恢复,1例联合治疗组患者随访中持续eGFR下降>25 ml/min.1.73m。 (4)不良反应。单纯激素治疗组1例、联合治疗组3例治疗中出现重症肺部感染。 3.肾组织C4d染色：39例尿蛋白1.0g以上,eGFR＞ml/min.1.73m2的IgAN患者,肾小球系膜区C4d阳性与阴性患者在临床表现、病理变化及预后方面无显著差异,单用激素或联合治疗对C4d阳性或阴性患者同等有效。 结论 1.足量糖皮质激素及中等量糖皮质激素联合中等剂量环孢素A治疗均可显著降低IgAN患者的蛋白尿并改善肾功能。两者治疗疗效一致。 2.联合治疗中部分患者治疗早期出现一过性eGFR下降,可以快速恢复。 3.两种治疗方法均比较安全,患者易于耐受。 4.尿蛋白1.0g以上,eGFR>30ml/min.1.73m2的IgAN患者,肾小球系膜区C4d沉积与临床表现、预后及免疫抑制治疗无明显相关性。 研究背景和目的 IgAN是最常见的原发性肾小球疾病,约占我国肾活检原发性肾小球疾病的40%-50%。5%-25%的IgAN患者10年后进入ESRD,20年后20%-50%的患者进入ESRD。IgAN临床和病理表现多样,病程较长,影响其进展的因素多,预后差别较大。目前无规范化的治疗方案。MMF是一新型的免疫抑制剂,它具有可逆性地抑制次黄嘌呤核苷脱氢酶,阻止B细胞和T细胞的增殖,抑制抗体形成,并降低粘附分子的表达等作用。MMF治疗IgAN,疗效不一。目前全球应用MMF治疗IgAN的4个RCT研究中,国内陈氏的研究显示MMF可以降低IgAN患者蛋白尿；香港的研究显示MMF治疗短期内可以使患者尿蛋白完全或部分缓解,增加患者肾长期存活率。但美国及比利时的研究均显示MMF治疗IgAN无论是在降低尿蛋白还是保护肾功能方面与对照组相比均无显著差异,美国的研究甚至因为MMF组与对照组相比肾功能进展的患者比例更高而提前终止。MMF治疗IgAN疗效如此不一,一方面可能与各研究中选择的患者的病情程度不同有关,另一方面可能与研究人群的种族不同有关。鉴于MMF在肾移植抗排异及重症狼疮性肾炎的治疗中均联合应用中小剂量的糖皮质激素取得良好疗效,因此中等剂量糖皮质激素联合MMF是否可以较单药治疗更好地控制IgAN患者的蛋白尿,保护肾功能?目前尚无此方面的研究。我们前瞻、随机、对照观察MMF联合中等剂量糖皮质激素治疗蛋白尿大于1.Og/d, eGFR>30ml/min.1.73m2IgAN患者的疗效与安全性,并与单纯足量糖皮质激素治疗组对照。并检测患者治疗前后血液中白细胞介素-6(interleukin-6, IL-6)及单核细胞趋化蛋白-1(monocyte chemoattractant protein-1, MCP-1)水平的变化,以探讨糖皮质激素及MMF治疗IgAN的可能机制。 研究对象和方法： 单中心、前瞻性、随机、对照研究。84例IgAN患者(尿蛋白>1.0g/24h,GFR>30ml/min.1.73m2)随机分入单纯足量激素治疗组(N-46例)及中等剂量激素联合MMF治疗组(联合治疗组,N=38例)。单纯激素治疗组起始用甲泼尼龙(美卓乐)0.8mg/kg,逐渐减量至4mg/d维持。联合治疗组起始甲泼尼龙0.4mg/kg,维持剂量为4mg/d,MMF起始剂量0.75 bid(体重<50kg,起始剂量为0.5 bid),24周后减为0.5 bid,疗程12个月。所有患者应用血管紧张素受体拮抗剂治疗。主要终点为尿蛋白缓解(完全缓解：尿蛋白≤0.3g/24h；部分缓解：尿蛋白<50%基线值,但>0.3g/24h)。次要终点为血清肌酐值较基础值升高50%或eGFR较基础值下降25%以上。两组患者同时留取肾穿时及治疗24周时的血清,检测血液中IL-6及MCP-1的变化,并以正常人血清中IL-6及MCP-1的水平作为正常对照。 结果： 治疗前联合治疗组患者尿蛋白定量为2.26±1.24 g/24h,单纯激素治疗组为2.79±2.89 g/24h,治疗2周后两组患者尿蛋白定量均显著下降(P<0.01),至治疗24周时,联合治疗组及单纯激素治疗组患者尿蛋白定量分别为0.52±0.40g/24h及0.59±0.39 g/24h,显著低于治疗前(P<0.01),但两组之间无显著差异。治疗24周时,单纯激素治疗组尿蛋白缓解率86.11%,其中完全缓解率41.67%,联合治疗组患者尿蛋白缓解率93.33%,其中完全缓解率26.67%,两组缓解率之间无差异。治疗前联合治疗组患者Scr 101.33±39.02μmol/L,高于单纯激素治疗组82.47±29.72μmol/L(P=0.03)。治疗24周时,联合治疗组患者Scr96.10±36.86μmol/L,与治疗前无统计学差异(P>0.05)；单纯激素治疗组Scr75.91±21.24μmol/L,显著低于治疗前(P<0.01)。24周时单纯激素治疗组患者Scr仍低于联合治疗组(P<0.01)。治疗前联合治疗组患者eGFR为72.81±23.12ml/min.l.73m2,低于单纯激素治疗组89.76±25.68ml/min.1.73m2(P<0.01),治疗24周时,联合治疗组eGFR 80.07±30.13ml/min.1.73m2,单纯激素组(95.64±23.95 ml/min.1.73m2),均较治疗前显著升高(P<0.05),且单纯激素治疗组eGFR仍高与联合治疗组(P<0.01)。联合治疗组13.89%出现肺部感染并停用MMF,单纯激素治疗组2.7%患者死于肺部感染,两组重度感染之间无显著差异。单纯足量激素治疗组患者的依从性差于联合治疗组,前者19.56%的患者不能按要求治疗随访,后者仅5.26%(P=0.053)。治疗前患者的IL-6及MCP-1均显著高于正常人群(IL-6:66.57±36.11pg/ml vs 17.12±8.0pg/ml, P<0.001; MCP-1: 487.23±267.37pg/ml vs 181.22±59.70pg/ml,P<0.001),治疗24周后两组患者的IL-6及MCP-1均较治疗前显著下降(IL-6治疗后vs治疗前：单纯激素治疗组50.84±30.50 vs 72.14±43.37pg/ml, P=0.002;联合治疗组：39.87±12.62 vs 59.54±29.26pg/ml, P=0.001; MCP-1治疗后vs治疗前：单纯激素治疗组342.39±28.27 vs 501.20±313.29pg/ml,P=0.041;联合治疗组：353.15±32.67vs 483.81±226.11pg/ml,P=0.025),但两组之间无统计学差异(P>0.05)。治疗前患者血MCP-1水平与肉眼血尿及肾脏病理活动性指数及新月体比例相关。 结论： 足量糖皮质激素及中等量糖皮质激素联合中等剂量MMF治疗均可显著降低IgAN患者的蛋白尿,改善肾功能。联合治疗治疗疗效不优于单纯足量激素组,但足量糖皮质激素治疗依从性较差。两种治疗均可显著降低IgAN患者血中IL-6及MCP-1的水平,这可能是激素及MMF抗炎、免疫抑制的作用机制之一。血清MCP-1水平可能可反映IgAN的活动性。 研究背景和目的 肾活检病理诊断在肾脏疾病的最终诊断中起着至关重要的作用。通过肾活检病理改变不仅可以明确诊断肾脏疾病的病理类型,还可以判断疾病的轻重,指导临床医师选择用药,并判断疾病的转归及患者的预后。近年来我国肾活检的开展日益普及,大宗肾活检病理分析的研究也不断增多。早期国内南京地区黎氏最先报道了国内单中心上万例肾活检的病例分析,最近北京也有类似的研究报道。但由于我国幅员辽阔,地域差异明显,地区经济发展的不一致性及各研究单位收治患者的种类不同,甚至肾穿指征的不一样,都会对各研究中各种肾脏疾病的构成情况产生影响。本单位是上海的一所综合性三甲医院,其患者多来自上海及周边地区,分析其5年内肾活检肾脏疾病的构成特点,对了解我们近5年来上海及周边地区近年来各种肾脏疾病的发病率及临床特点有一定的参考作用。 研究对象 2005年1月至2009年12月在上海中山医院肾脏科住院肾活检的患者共2444例。所有患者均在B超下行实时肾活检术。病理标本分别行光镜、免疫荧光及电镜检查。光镜下肾小球数需≥5个,石蜡切片均行HE、PAS、Masson染色,由专门的病理医生进行诊断分型。免疫荧光直接法检测](?)gG、IgA、IgM、C3、C4、C1q。因标本不足或经临床和病理讨论不能明确诊断的47例,余患者均经临床和肾脏病理明确诊断。 研究方法 回顾性分析2005年1月至2009年12月5年间2444例肾活检患者肾脏疾病的构成比及每年肾脏疾病构成比的变化,并根据年龄分为4个年龄段,分析每个年龄段患者肾脏疾病构成比的特点。 结果 1.原发性肾小球疾病仍为目前最主要的肾脏疾病,占79.58%,其每年所占比例无明显改变。IgAN是最常见的原发性肾小球疾病,占47.97%。局灶节段增生性肾炎每年比例不一(p=0.006),膜性肾病比例有升高趋势(P=0.058),系膜增生性肾炎逐年减少(P<0.001)。 2.继发性肾脏疾病中,糖尿病肾病、高血压肾损害逐年增高(P分别为0.000,0.001)。 3.不同年龄段患者无论是原发性肾小球疾病还是继发性肾脏疾病的构成比都有显著差异,97.0%的IgAN患者年龄位于18-45岁,微小病变好发于18岁以下,而膜性肾病最好发于65岁以上患者(33.59%)。18岁以下患者最常见的继发性肾脏疾病为紫癜性肾炎(64.29%),中青年最常见的继发性肾脏疾病是狼疮性肾炎(65.42%)。 结论 肾脏疾病构成比逐年变化,IgAN仍是目前最常见的原发性肾小球疾病,中青年患者好发。不同年龄患者肾脏疾病构成比各有特点。