慢性肾病患者低T3综合征的患病情况及其临床意义  学位论文  

[背景]流行病学调查证据表明,慢性肾病(chronic kidney disease, CKD)已经成为威胁全世界公共健康的主要疾病。中华医学会肾脏病分会的调查资料显示,我国40岁以上人群慢性肾脏病的患病率为8%～9%。慢性肾功能衰竭(chronic kidney failure, CKF)可导致水电解质代谢紊乱、血液系统、心血管系统、内分泌系统等代谢紊乱。此外有研究发现,近1/4的终末期肾病(End-stage renal disease, ESRD)患者存在甲状腺功能异常。甲状腺是人体最大的内分泌器官,可分泌甲状腺激素及降钙素,对人体代谢起重要作用,调节糖、蛋白质、水、电解质、维生素、脂肪等物质能量营养代谢。甲状腺功能与肾脏的生理功能之间存在重要的相互作用,甲状腺与肾脏的关系很久以来就得到关注,随着甲状腺与肾脏免疫性疾病研究的进展,两者的关系及发病机制得到进一步重视。CKD常伴随着甲状腺激素的异常。亚临床甲状腺功能减退症是常见的内分泌代谢性疾病,亚临床甲状腺功能减退症是依靠实验室诊断的一种亚临床疾病,其诊断标准是血清促甲状腺激素(TSH)水平增高,血清游离T4(fT4)正常。研究发现,随着肾功能减退,亚临床甲状腺功能减退症患病率逐渐增加。亚临床甲状腺功能减退症病情隐匿,通常没有或仅有轻微的临床症状,能够引起动脉粥样硬化、血脂异常及心功能不全等不良事件,在原本就存在基础心脏疾病的老年患者身上这些心血管风险则进一步扩大,造成很多危害。近年来人们认识到,部分急性心肌梗死、慢性心力衰竭、心脏移植术后患者存在血浆T3水平减低,而血浆T4和TSH水平正常。大量研究数据显示,低T3是预测多种疾病状态患者死亡率的独立预测因子。但是目前关于低T3综合征的研究较少,尤其是CKD患者并发低T3综合征的研究国内鲜见报道。[目的]调查CKD患者非甲状腺疾病的甲状腺功能减退症的患病情况,比较CKD中亚临床甲状腺功能减退症与低T3综合征的患病情况,探索和比较TSH和T3的临床意义；再根据CKD患者是否发生T3降低,探讨低T3水平与CKD的疾病进展、营养状况、贫血、血糖血脂、钙磷代谢以及微炎症状态的相关性。以期使低T3综合征在CKD患者中引起重视,临床医师能进一步深入认识甲状腺功能与CKD的相互作用,采取更全面更合理的干预措施,从而提高CKD患者尤其是终末期肾衰竭患者生活质量,延长生存时间。[方法]收集2012年6月至2013年5月上海交通大学附属第九人民医院收治的CKD住院患者,记录患者一般情况(包括姓名、年龄、性别、原发病诊断、伴随疾病及高血压、糖尿病、肾脏病等既往史),检测肾脏损伤指标(包括肾功能、尿常规+沉渣镜检、24 h尿蛋白定量、肾脏B超),用化学发光免疫法测定血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、游离三碘甲状腺原氨酸(fT3)、总甲状腺素(TT4)、游离甲状腺素(fT4)、促甲状腺素(TSH)水平,同时测定患者的血常规、白蛋白,胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL),血钙、血磷、甲状旁腺素(PTH),炎性因子C反应蛋白(CRP)和白细胞介素6(IL-6)。采用现况研究方法了解CKD患者中低T3综合征的患病情况,将并发低T3综合征的CKD患者作为研究组,正常甲状腺功能的患者作为对照组,比较两组的营养状况、贫血、钙磷代谢、血糖、血脂以及炎性因子水平的差异,以及上述指标与TT3、fT3水平的相关性。采用EXCEL2013建立数据库,使用SPSS 17.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料采用均数加减标准差表示,非正态分布的计量资料以M(R)表示；计数资料采用频数(百分数)表示。正态分布的计量资料的比较采用t检验,非正态分布的计量资料比较采用秩和检验；计数资料比较采用卡方检验。相关性分析采用单因素的方差分析和Pearson积差相关分析。P<0.05表示差异有统计学意义。[结果]1.CKD患者中低T3综合征的患病情况2012年6月至2013年5月收治的CKD患者300例,排除资料不全患者,共有279例患者入选,应答率为93.0%。所有CKD患者的甲状腺功能常用的5项指标极差较大；根据低、正常、高分组,低TT3和低fT3的比例最高,分别为47.0%和32.3%,TSH升高的比例为4.7%。本研究人群中的亚临床甲状腺功能减退症的患病率为4.7%(13/279),低T3综合征的患病率为32.3%(90/279)。亚临床甲状腺功能减退的患病率为4.7%,低T4综合征患病率为5.4%,低T3综合征患病率为47.0%,CKD患者甲状腺功能异常的患病率较高,主要是低T3综合征。无论fT3、TT3水平,还是fT3、TT3异常率均无性别的差异(P值均>0.05)；但是TT3和fT3有随年龄增而降低的趋势,且差异有统计学意义(P值均<0.05),低fT3、低TT3的比例也有随年龄的增长而增加的趋势(P值均<0.05),60岁及以上患者低fT3、低TT3的比例分别为34.5%(67/194)、51.5%(100/194)根据eGFR进行分期,结果显示,随着疾病的进展(CKD分期的升高),fT3、TT3水平呈下降趋势(P值均<0.01),低fT3、低TT3比例也呈上升趋势(P值均<0.05)。低T3综合征出现较早,CKD 1、2期患者的患病率分别为22.2%、22.5%；CKD 3期低T3综合征患病率为59.6%,较CKD 1、2期明显增加。2.低T3综合征的临床意义选取CKD 3期及以上(eGFR<60 mL/min/1.73 m2)的患者为研究对象,为排除CKD分期的影响,每期内根据正常甲状腺功能与并发低T3综合征按1：2设立病例和对照,最终选取甲状腺功能正常的CKD 3期患者14例、CKD 4期患者7例、ESRD患者17例,共38例患者作为对照组；并发低T3综合征的CKD 3期患者28例、CKD 4期患者14例、ESRD患者34例,共76例患者作为研究组。研究组与对照组年龄、性别的差异均无统计学意义(P值均>0.05),血清肌酐(SCr)、血清尿酸(UA)、血清尿素氮(BUN)、24 h尿蛋白(24hUN)和eGFR的差异均无统计学意义(P值均>0.05),即肾功能的也具有可比性。2.1营养状况与低T3综合征研究组Alb、前白蛋白(PA)、TP和Hb的水平均显著低于对照组(P值均<0.05)；相关性分析显示,TP (R=0.488、0.431)、PA (R=0.363、0.280)、Alb (R=0.533,0.493)和Hb(R=0.417、0.456)均与TT3、fT3水平呈正相关(P值均=0.000),即CKD患者的营养状况与T3水平密切相关,两者呈正相变化。2.2贫血与低T3综合征CKD患者的贫血发病率为75.4%(86/114),以轻至中度贫血为主(93.0,80/86),其中低T3综合征患者贫血发病率为84.2%。研究组红细胞计数(RBC)、Hb、红细胞比容(Hct)、均显著低于对照组(P值均<0.01)。研究组84.2%的患者贫血,以轻至中度为主(76.3%),而对照组贫血程度较轻,但也有过半数的贫血患者,以轻度为主(44.7%)：可见贫血程度与低T3密切相关。相关分析也显示,Hb (R=0.417、0.456)、Hct (R=0.395、0.435)、RBC (R=0.497、 0.553)均与TT3、fT3水平呈正相关(P值均=0.000),提示随着T3水平的降低,CKD患者贫血也增加。2.3钙磷代谢与低T3综合征两组患者血钙、血磷,以及甲状旁腺素(PTH)的差异均无统计学意义(P值均>0.05),相关性分析也显示,血钙、血磷、PTH与fT3、TT3无相关性(P>0.05),提示CKD患者钙磷代谢改变与低T3状态没有关系。2.4血糖、血脂与低T3综合征研究组血清总胆固醇(TC)水平显著高于对照组,FBG、HAb1c有降低的趋势,但差异无统计学意义(P值均>0.05)相关性分析也显示,血糖、血脂与fT3 TT3均无相关性(P值均>0.05),提示CKD患者血糖、血脂改变与低T3状态没有直接关系。2.5炎症状态与低fT3水平的关系研究组C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-6水平均显著高于对照组(P值均<0.01),相关性分析也显示,CRP (R=-0.457、-0.289)、IL-6 (R=-0.445、-0.268)均与TT3、fT3水平呈负相关(P值均<0.05)。[结论]CKD患者甲状腺功能异常较常见,其中低T3综合征最常见,且出现最早。低T3综合征与性别无关,但是随年龄的增长,其发病率升高。低T3综合征的患病率随CKD分期的增加而增加,可在一定程度上反应肾脏的损伤程度。肾脏疾病与甲状腺功能之间关系密切且复杂,低T3水平与CKD患者的营养状况、肾性贫血、微炎症状态以及心血管系统并发症密切相关,CKD患者营养状况随T3水平的下降而下降,贫血程度也随T3水平的降低而加重,炎性因子也在低T3综合征发展中起重要作用。临床医师应进一步深入认识甲状腺功能与CKD的相互作用,采用个体化的治疗方案,更全面、更合理的干预措施,从而提高CKD患者,尤其是ESRD患者生活质量,延长生存时间。