目的探讨功能区恶性脑肿瘤的手术治疗策略,研究术中联合应用皮层下刺激定位技术(intraoperative subcortical mapping,ISM)和磁共振弥散张量成像(DTI)在锥体束功能保护的临床价值。方法 30例脑内肿瘤患者,病灶均位于运动皮层和/或皮层下邻近锥体束。术前采用1DTI锥体束示踪成像显示患侧锥体束形态结构,并采用基于DTI锥体束成像的功能神经导航,引导手术切除肿瘤。以10mm为界,将刺激位点距离锥体束的距离分为DTI(+)区域(<10mm)和DTI(-)区域(>10mm)。术中采用直接皮层电刺激及皮层下电刺激,记录靶肌群的复合肌肉动作电位(cMAP),验证DTI定位锥体束的精确性并对锥体束进行功能监测。术后评估肿瘤切除程度、肢体运动功能并做长期随访,评估两项技术的联合应用价值。结果 (1)术后病理类型:低级别胶质瘤14例,高级别胶质瘤12例,恶性淋巴瘤4例。(2)DTI锥体束成像与ISM定位锥体束的符合率为88.3%,其中敏感度为100%,特异度为76.7%。40个ISM(+)位点距离锥体束的截距平均为2.0～8.4mm(均数±标准差,4.6±1.7mm)。(3)术后随访:术后72h内复查MRI证实肿瘤全切除率达76.7%。本组患者7例术后肌力改善,18手术前后肌力无改变,2例出现术后可逆性损伤,随访1月内肌力恢复至术前水平。3例由于病变恰位于旁中央小叶导致手术无法回避,造成术后不可逆性的下肢不完全性瘫痪。对26例胶质瘤患者远期随访,高/低级别KPS评分(6月)分别为74.6±20.3,86.2±11.2。远期随访6-32(18.5±7.1)个月,4例高级别胶质瘤患者死于肿瘤复发或进展。结论 DTI无创直观地显示患者的锥体束形态、结构和邻近肿瘤的毗邻关系,可用于运动区脑肿瘤术前个体化手术方案的规划,有助于实时引导手术操作。本项研究联合应用ISM和DTI技术,客观验证了DTI椎体束成像的精确性和可靠性。利用DTI提供术中电刺激范围,联合ISM验证运动传导束纤维位置和走向,更有助于肿瘤病灶的最大安全性切除。
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