上海医疗资源纵向整合研究  学位论文  

1背景 资源有限,需求无限。有限的医疗卫生资源和人民群众日益增长的医疗卫生服务需求之间,矛盾始终存在。缓解这一矛盾,需要政府的有效规划和管制,需要通过制度设计或直接干预,降低每类医疗卫生服务的单位成本,提高当前医疗卫生资源的利用效率,获得更多的医疗卫生服务产出,更大程度地满足人民群众的医疗卫生服务需求。 达到上述目的,有多种途径和策略可供选择,例如增加政府对卫生的投入、完善医疗保障制度、调整现有的医疗服务价格体系、严格控制药品和检查费用、拉开不同等级医院收费价格和医保补偿比例,等等。但是,由于中国当前的大医院“人满为患”、部分医院“门可罗雀”的资源利用矛盾,以及小医院、农村医院和基层医院缺乏技术力量的现实,中国卫生改革特别提出了资源整合、扩大卫生服务提供、缓解看病难问题的策略,期望通过各类医院的联合、协作提高医疗资源整体利用效率,从而扩大医疗服务供给。 资源整合是在已有资源的基础上,吸收消化外部资源,优化内部资源,并将之重新组合的活动,目的是让有限资源发挥更大的效用,应用在医疗卫生领域,即为医疗资源整合。整合的对象在社会地位或实力规模上有着显著差别,可称之为医疗资源纵向整合,其模式有二,一是机构之问的相互契约或资产融合,促使优质医疗资源输出;二是政策形态的资源调配、转移或归并,例如卫生行政部门号召城市医院派遣医疗力量支持农村县医院或乡镇卫生院的医疗工作。 本次研究,主要关注机构形态的医疗资源纵向整合,通过必要性分析、执行现状描述、执行障碍分析和个案评价,总结医疗资源纵向整合的适宜模式和操作步骤,为优化上海医疗资源配置和利用提供循证建议。 2内容 2.1分析上海医疗资源纵向整合的必要性 (1)分析上海居民就医地理可及性、医生可及性和就医交流充分性,明确上海居民看病难问题的表现:(2)分析上海医疗机构、医疗床位、医务人员、医疗设备、医疗费用的现状,并与直辖市、全国平均水平,以及部分国家和地区进行比较;(3)分析上海医疗机构提供的诊疗服务、门急诊服务、住院服务、手术服务的基本情况,分析医疗机构人力效率、床位使用效率和平均住院天数,并与直辖市、全国平均水平,以及部分国家和地区进行比较。 2.2明确上海医疗资源纵向整合的现实进展和障碍 (1)分析改革开放以来,在全国范围内的医疗资源整合历史和实践经验:(2)分析国内外典型国家和地区医疗资源整合模式、办法和运作效果;(3)总结上海医疗资源纵向整合的模式;(4)分析医疗资源纵向整合的利弊和关键点,分析医疗资源纵向整合存在的问题和障碍。 2.3评价上海医疗资源纵向整合的实施成效和不足 根据专家推荐选择运作情况较好的个案进行评价研究。研究对象是瑞金医院和原卢湾区中心医院。主要针对原卢湾区中心医院在接受瑞金医院托管之后机构诊疗水平的变化和影响力的变化展开研究。同时还进一步分析了该个案成功的前提条件和仍然面临的困难。 2.4提出上海医疗资源纵向整合的模式和策略 针对上海医疗资源纵向整合的障碍、成功个案的前提条件,提出医疗资源纵向整合的政策思路、策略、方案和操作逻辑步骤。 3方法 (1)通过上海市卫生局、上海申康医院发展中心、卫生部等途径收集2003年上海卫生服务调查报告、国家第三次卫生服务调查研究报告、中国卫生统计年鉴,从中获得用于国际比较和国内城市比较的有关卫生服务可及性、医疗资源配置和利用效率的资料数据。 (2)通过文献综述,获得国内外医疗资源整合理论、实践和经验总结的信息材料;通过结构问卷的方式普查上海三级医院资源纵向整合的现况;通过专家咨询明确上海目前医疗资源纵向整合各类模式的利弊、关键点、存在的问题和障碍。 (3)通过1995、1997、1998、1999(实施集团化改革之年)、2001、2003、2005、2007年住院病人病案调查,获得用于资源整合效果个案评价的信息资料。住院病人总体为53377人,通过固定样本量(500或1000)系统抽样获得样本住院病人5500人。其中用于住院病人危重度变化评价的有效样本是4513例,用于住院病人分布变化评价的有效样本量是5124例。 (4)通过专家咨询和焦点小组访谈提出医疗资源纵向整合的蓝图策略和需要的配套政策支持,总计咨询253人次。 统计软件使用SPSS11.5,作图软件使用SPSS11.5和MAPINFO7.0。 4结果 4.1推行医疗资源纵向整合对于优化上海医疗资源配置和利用的潜在作用 4.1.1上海人力、床位配置水平较高,其中,每千人口执业医师3.33人,高于北京(2.28)、天津(2.65)、香港(1.65)、澳门(2.82),也高于日本(2.12)、新加坡(1.55)、英国(2.30)、美国(2.56)和澳大利亚(2.72);每千人口床位5.20张,低于北京(6.41)、台湾(6.03)和日本(14.19),但高于天津(4.18)、香港(4.92)、澳门(2.33)、新加坡(3.33)、英国(4.0)、美国(3.3)和澳大利亚(3.93)。 4.1.2上海医疗资源的利用效率也比较高。上海医生人均每日承担诊疗服务9.1人次,远高于北京(6.8)、天津(5.4)和重庆(5.8);上海医生年人均承担住院服务2.0天,也远高于北京(1.3)、天津(1.4)和重庆(1.2);上海各医院床位使用率达到了93.5%,亦远高于北京(77.3%)、天津(68.1%)和重庆(69.1%)。 4.1.3上海医疗资源整体利用效率在各层次医疗机构差异较大。三级医院床位使用率高达99.43%,二级医院为96.38%,一级医院等只有81.59%;三级医院平均住院天数只有13.55天,但二级医院为16.28天,一级医院达27.41天。 4.1.4实行医疗资源纵向整合,共享各级医院床位资源,可缓解高层次医院住院难、基层医院床位使用率低的矛盾,提高基层医院的技术水平,促使病人到基层医院就医,优化医疗资源配置和利用效率。 4.2上海医疗资源纵向整合主要有四种模式 4.2.1托管。例如中山医院对青浦区中心医院的托管。该模式的优点是不涉及产权变更,操作比较方便,也能够比较顺利实现资源共享和优质医疗资源支援基层的目的。不足之处在于,产权归属不清前提下,大医院的主要目的是掌控医疗市场、缓解大医院运营压力,建设被整合医院的积极性不高。 4.2.2兼并。主要是撤并部分经营状态比较差的公立医疗机构,将其人员、床位编制整合到经营状态较好的公立医疗机构中。例如瑞金医院对原市政医院的兼并,中山医院对原纺三医院的兼并。 4.2.3集团化。主要依托核心医院的特色专科,以学科为纽带,建立或联合成立医院集团。典型案例是上海华山神经外科(集团)医院。这种模式已经成为上海医疗资源纵向整合的主流,一方面缓解了各级医院之间忙闲不均的问题,另一方面也因为资源自由整合的缘故,给区域卫生规划的贯彻落实提出了新的挑战。 4.2.4合作。例如复旦大学附属肿瘤医院和上海建工医院在乳腺癌外科服务上的合作。 上海所有三级医院都通过某种模式与基层医院建立了资源整合联系,以合作和集团化模式多见。 4.3上海医疗资源纵向整合实施效果的个案评价 知情人认为是目前上海医疗资源纵向整合各类模式中,集团化模式效果最好,而且特别指出,瑞金医院对原卢湾区中心医院的整合有其特殊之处,一方面瑞金医院向原卢湾区中心医院派驻院长和业务骨干,有着委托管理的思想,另一方面瑞金医院获得了原卢湾区中心医院一半的资产权,有着资产兼并的做法。有鉴于此,本次研究对瑞金医院整合原卢湾区中心医院的效果进行了个案评价。由于 4.3.1自纵向整合之后,瑞金医院帮助卢湾分院加强学科建设。来自瑞金医院的专家、教授定期开展查房、手术、特色门诊,并指导临床、科研及教学等工作,提高卢湾分院的服务能力和述评,接治住院病人的疑难程度有所上升。卢湾分院肿瘤病人的大幅度增加很好地说明了这一点。1995—1999年间,瑞金医院卢湾分院接治的肿瘤病人数量基本保持在550例左右,此后,肿瘤病人数量迅速上升,2001年翻了1倍,达到1142例,2007年更是达到了3616例,占该医院所有住院病人的32.0%。 4.3.2在纵向整合之后,瑞金医院派遣神经内科和内分泌科专家担任卢湾分院科室主任负责人,在分院新建的神经内科病房和糖尿病强化治疗病房。同时将卢湾分院作为分流病人的重要渠道,大量肿瘤、血液病类型的病人转移到卢湾分院救治。由于卢湾分院技术水平的有限,转移病人大多病情平稳,由此带来纵向整合之后卢湾分院住院病人病情危重程度的下降。1995年的平均危重度分值为71.71,以后下降至1999年的64.96,至2001年达到最高平均为82.21,随后又开始呈现下降趋势,到2007年降低至64.19。单因素方差分析表明:这8个年份的危重度分数均值不全相同(F=11.598,P＜0.01),进一步做两两比较(LSD)发现,除1999、2003和2005年外,其余年份的分值均高于2007年。卢湾分院住院病人危重程度的下降,一方面体现了资源纵向整合之后医院之间合理分工的开始形成,另一方面也说明以往期望资源纵向整合之后好医院带差医院,显著提高差医院技术水平的期望是过高的,在实践过程中核心医院更希望被整合的医院扮演拾遗补缺的角色。 4.3.4纵向资源整合之前,瑞金医院卢湾医院的医疗市场整体在萎缩当中,1995年住院病人为4974人,1998年下降到3751人。自纵向整合开始,住院病人有了大幅度的跃升,2001年增长近1倍,达到了6642人。2007年较2001年又增长了70.1%,达到了11299人。同期,与瑞金医院卢湾分院规模、周边环境比较相似的静安区中心医院,2001年住院病人为7439人,2007年为11222人,增长只有50.9%。由此可以推论,纵向整合有力推动了瑞金医院卢湾分院的发展,扩大了他的业务规模。 4.3.5整合之后市场占有情况变化。2001年到2007年,瑞金医院卢湾分院接纳的卢湾区本地病人增长了30.2%,非卢湾区病人增长了269.1%。瑞金医院对原卢湾区中心医院的纵向整合有助于提升原卢湾区中心医院的辐射力,目前的瑞金医院卢湾分院在上海医疗市场中扮演的角色,已不仅仅是一所区域性医疗服务中心。 4.4上海医疗资源纵向整合面临的问题和障碍 4.4.1宏观层面存在区域市场垄断问题。很多区域内的大医院只有一所或者少数几所,基层医疗机构选择余地小,一开始就会处于不平等地位。整合之后,基层医院的服务费用会与核心医院趋同,有着促使费用更加昂贵的嫌疑。 4.4.2政府层面存在区级政府的积极性问题。两级财政管理下,区级政府负有建设和发展医疗机构的责任。一旦实行纵向整合,基层医疗机构划归核心医院管理,区级政府的投入将难以保证。 4.4.3制度层面存在物价制定、医疗保险结算标准问题。不拉开整合体中各医疗机构的服务价格差异,或是沿用目前不同等级医院基本相似的医疗保险结算标准,仍然很难通过价格杠杆实现双向转诊。 4.4.4卫生行政部门层面存在职能定位问题。被整合医院往往是二级或一级医院,其原上级主管部门往往是区县卫生行政部门。整合之后,被整合医院面临着双重领导,既要服从主体医院的管理,又要听从区县卫生行政部门的指令,两者之间容易出现矛盾。 4.4.5医疗机构层面存在文化冲突问题。整合体各成员医院成长历程不同、经营状况不同,必然带来价值观念、行为准则、运作习惯、工作作风、典礼仪式、管理制度等的差异,冲突不可避免。 4.5可供上海医疗资源纵向整合借鉴的国际经验 4.5.1新加坡的经验表明,在实行医疗资源纵向整合的同时,也要引入竞争机制,防止独家垄断,为此特地设置了两个医疗集团,以推动彼此间的比较竞争。同时还通过一系列的政策来取得类似医疗资源纵向整合的效果,例如“经社区首诊转入大医院者给予10—20%的优惠”。台湾也提供了类似的经验。 4.5.2英国的经验表明,要将医疗资源整合落到实处,所形成的集团首先必须在人事改革、增减床位等问题上有充分的自主权,应当注意在增加医院收入的基础上,增加职工的收入,以充分调动员工的主观能动性。形成的集团应当包含各种层次和类别的医疗机构,使不同需求的病人在集团的相应机构得到服务,减少候诊、等待,减少盲目进入高级医院的次数。形成的集团可以采用直接控股与联盟合作等多种资本运营的方式。 4.5.3美国的经验表明,要有力推动医疗资源纵向整合,必须在改革医保偿付制度,促进高等级医院不得不着力于压缩成本,从而将注意力放到基层医疗机构,并与之形成战略联盟。例如规定大型医院特定病种住院可获得的补偿床日数,病人住院超过天数则需自费,除非他转移到社区服务中心。 4.5.4香港的经验更具借鉴价值。一是统一各项制度。所有医院实行统一行政管理制度,采用同一套的财务管理制度、规章和模式,实行统一的薪酬制度,使用统一的信息平台和数据定义,统一采购医疗设备、药品等医用物资等。二是推行医院分区联网。特定联网区域内医院不重复设置专科,不重复配置大型设备。三是在全民健保前提下,按人口、老年人口、人口流动情况等下拨医院预算资金。 4.6上海医疗资源纵向整合的蓝图和策略建议 在分析上海形势,回顾国内发展,借鉴国际经验,咨询有关专家的基础上,提出了上海医疗资源纵向整合的蓝图和策略。 4.6.1第一类策略是政府主导策略,在政府主导下,以医疗保险为基础,以医疗机构资产属地化管理为前提,统合上海市各级各类公立医疗机构,组建若干医疗集团。医疗集团以三级医院为核心,以若干三级专科医院、二级医院和社区卫生服务中心为延伸,以社区卫生服务站和全科医师团队为基础。 4.6.2第二类策略是市场主导策略,在市场主导下,以三级医院为核心医院,以产权为纽带,兼并二级医院,在本区域或跨区域形成医疗集团,并通过契约与二级医院所在区域社区卫生服务中心合作。 4.6.3第三类策略是行政区域整合策略,以当前财政拨款体制和社会医疗保险为基础,以区县公立医疗机构管办分离为前提,在各区县实行二级医院为核心的纵向医疗集团,推行区县范围的医疗资源纵向整合。 4.6.4第四类策略是政策引导策略,在现有医疗机构管理体制、运行机制基础上,以不改变原有医疗机构产权性质为特征,从机构托管和政策调节的角度,促进医疗资源纵向整合。具体构想是: 4.6.5第五类策略是利益整合策略,以三级医院为主体,通过项目合作的形式,与本区域或跨区域二级医院及若干个社区卫生服务中心进行某一方面的资源整合,达到各自利益目标的实现。 上述医疗资源纵向整合策略需要四项政策支持措施一是统一产权主体;二是调整医保支付方式,由总额预付逐步过渡到按服务量支付、按人口支付;三是改革人事分配制度,实行年薪制,促进医务人员在成员单位之间的顺畅流动;四是明确成员机构的职能,高等级医院主要从事住院和急诊服务,社区卫生服务中心主要从事门诊和预防保健服务。 5创新和不足 5.1创新 5.1.1医疗资源纵向整合是提高医疗资源利用效率、扩大医疗卫生服务提供、解决居民看病难问题的一项重要战略。国外有比较成熟的经验,国内则成功经验不多,仍然处于摸着石头过河的阶段。本次研究分析了上海医疗卫生资源的配置和利用现状,论证了医疗资源纵向整合的必要性。 5.1.2本次研究基于上海医疗资源现状、基于国内实践案例,基于国外成功经验、基于专家的分析判断,提出了上海医疗资源纵向整合的蓝图策略和所需要的政策支持。 5.1.3本次研究的个案是上海第一家开展医疗集团探索的瑞金医院卢湾分院(原名“卢湾区中心医院”),通过个案研究的方式分析了医疗资源纵向整合前后,被整合医院的住院病人地理分布的变化。国内目前还缺乏这类针对住院病人地理分布的研究。 5.2不足 5.2.1 1999年至2007年,发生在三级医院和二级医院之间的上海医疗资源纵向整合共60起。本次研究限于时间,未能对所有60起案例进行逐一分析,只是从中有目的地研究了若干案例,并且针对瑞金医院托管原卢湾区中心医院进行比较详细的评价。研究的广度有所欠缺。 5.2.2针对瑞金医院托管原卢湾区中心医院的效果评价,考虑到门诊病案由病人随身携带,收集整理有困难,故而侧重于住院病人数据的收集、整理和分析,容易造成不能全面反映纵向医疗资源整合对原卢湾区中心医院医疗服务的影响。